Formulier aanmelding startpakket

Persoonlijke gegevens:

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Tel mobiel

Email adres

 

Facturatiegegevens:

Naam organisatie

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

IBAN

 

Overige:

Keuzeveld organisatie / zelfstandig lsc

Kwaliteitsregister (drop down met Leefstijlcoach, Diëtist, Fysiotherapeut, Oefentherapeut)

(Voor)opleiding

Aanmelden voor starttraining (drop down met alle starttrainingen) Moeten we dit dropdown menu zelf aanpassen of verandert dit mee als we het aanpassen op de pagina over het startpakket?

Opmerkingen/vragen (open veld)

Bijlagen: bewijs van inschrijving register (bv BLCN) (uploaden)

Deze gegevens maken deel uit van ons dossier toch? Kunnen we dan hier niet al meer info uitvragen? Bijvoorbeeld AGB code (als mensen die al hebben)

 

NIEUWS

Ik meld mij aan voor de CooL Nieuwsbrief voor professionals: